Lorena Mesa Melgarejo, Enfermera. MSP. MSc (Economìa de la Salud). PhD Salud Pùblica
En las últimas décadas, los sistemas de salud han avanzado de manera significativa en la formulación de políticas, planes estratégicos y reformas orientadas a mejorar el acceso, la calidad, la eficiencia y la equidad. Sin embargo, una paradoja persiste de forma recurrente: reformas técnicamente sólidas, alineadas con la evidencia y con amplios consensos normativos, no siempre se traducen en mejoras sostenidas en los resultados en salud. La explicación de esta brecha no suele encontrarse en el diseño macro del sistema, sino en el punto donde el sistema realmente “ocurre”: la implementación local.
La implementación no es un momento posterior ni un componente meramente operativo del sistema de salud. Es, en sentido estricto, un elemento estructural del sistema. Allí confluyen la norma, el financiamiento, la organización de los servicios, la práctica clínica, la gestión, la cultura institucional y la experiencia de las personas usuarias. Ignorar esta dimensión equivale a asumir que los sistemas funcionan de manera lineal, cuando en realidad operan como sistemas complejos adaptativos y por lo tanto, el contexto, las realidades locales juegan un rol fundamental para el logro de los fines que se trazan los sistemas de salud.
La implementación como parte constitutiva del sistema de salud.
Desde la perspectiva de la ciencia de la implementación, el contexto no es un factor externo o residual, sino un mecanismo activo que condiciona el desempeño de las intervenciones y de las políticas públicas en salud. Marcos ampliamente utilizados, como el Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR), muestran que los resultados dependen de la interacción entre la intervención, los actores, las organizaciones y el entorno político, social y económico (Damschroder et al., 2009).
En este sentido, los sistemas de salud pueden fracasar por la incapacidad de traducir sus objetivos estratégicos en condiciones implementables en los territorios. Acceso, calidad, continuidad y equidad son metas sistémicas; pero solo se materializan cuando existen capacidades locales, reglas claras, incentivos alineados y mecanismos de aprendizaje organizacional (Greenhalgh et al, 2004).
La literatura ha sido clara en diferenciar los resultados de implementación de los resultados clínicos o poblacionales. Conceptos como aceptabilidad, adopción, adecuación, factibilidad, fidelidad, penetración y sostenibilidad permiten comprender por qué una política o intervención no logra producir los efectos esperados, aun cuando su efectividad esté demostrada (Proctor et al., 2011). Estos resultados no son secundarios, sino por el contrario son precursores necesarios del impacto en salud.
Los retos de la provisión de servicios “vistos desde lo local”.
Los grandes desafíos de la provisión de servicios, dentro de los cuales se encuentran, entre otros las listas de espera, la fragmentación de la atención, la sobrecarga hospitalaria, las ineficiencias en la referencia y contrarreferencia, las inequidades territoriales, etc. suelen formularse en términos agregados. No obstante, su solución requiere expresiones locales precisas.
Desde una perspectiva práctica, estos retos pueden analizarse a través de cinco dominios interrelacionados (European Observatory, 2024):
★ Acceso y demanda real: el acceso no se define únicamente por cobertura legal o disponibilidad nominal de servicios. En el nivel local, se expresa en tiempos de espera, barreras administrativas, costos indirectos, horarios incompatibles, dificultades de transporte o barreras culturales y geográficas.
★ Capacidad instalada y operación: más allá del número de camas o profesionales, la provisión depende de cómo se organizan los turnos, los flujos de pacientes, la resolutividad clínica y la disponibilidad efectiva de insumos y apoyo diagnóstico.
★ Coordinación de la red de servicios: la fragmentación se manifiesta localmente cuando fallan la referencia, la contrarreferencia, la interoperabilidad de la información clínica o la corresponsabilidad entre niveles de atención.
★ Gobernanza e incentivos: las reglas de pago, contratación, auditoría y control pueden facilitar o bloquear la implementación. Incentivos mal alineados generan conductas defensivas o ineficiencias que ningún lineamiento técnico puede corregir.
★ Cultura organizacional y capacidades: la aceptación por parte de los equipos de salud, el liderazgo clínico, la capacidad de gestión del cambio y el uso de datos para la mejora continua son determinantes críticos del desempeño local.
Estos dominios muestran que la implementación no puede abordarse como una lista de tareas, sino como un proceso de ajuste dinámico entre objetivos del sistema y realidades
Cuando la salud aterriza: la implementación local como motor del desempeño de los sistemas de salud.
