¿Por qué los programas de salud fracasan en la implementación (y nadie quiere hablar de eso)?
Kelly Estrada-Orozco, MD, MSc, PhD
En salud, el fracaso rara vez se nombra. Los programas se diseñan con base en evidencia, se formulan con ambición normativa y se evalúan mediante indicadores que, al menos en el papel, muestran avances. Sin embargo, los resultados que realmente importan: los desenlaces en salud, la calidad de vida, la reducción del daño, la prevención de muertes evitables y el cierre de brechas injustas siguen siendo esquivos. La pregunta incómoda persiste: si la evidencia existe, ¿por qué tantos programas de salud fracasan en su implementación?
Hablar de este fracaso incomoda porque obliga a ir más allá del diseño técnico y reconocer una verdad fundamental: la implementación no es neutra. Es un proceso profundamente condicionado por el contexto, las capacidades institucionales y las desigualdades estructurales de los sistemas de salud. Ignorar esto conduce a intervenciones técnicamente correctas, pero socialmente injustas.
El mito del buen diseño
Durante décadas se ha asumido que una intervención bien diseñada, basada en evidencia y respaldada normativamente, producirá automáticamente mejoras en salud. Esta premisa ignora una brecha ampliamente documentada entre el conocimiento y la práctica. Por ejemplo, la calidad suele medirse en términos de desempeño técnico o promedios poblacionales, pero rara vez se pregunta quiénes se benefician realmente de esas mejoras.
Cuando los beneficios de las intervenciones no alcanzan a todos, la calidad se vuelve éticamente incompleta. Evaluar sin preguntarse para quién funciona un programa equivale a normalizar la exclusión: los sistemas pueden mostrar avances globales mientras reproducen o incluso profundizan, inequidades existentes.
Implementar sin comprender el contexto
Una de las razones más frecuentes del fracaso es la implementación descontextualizada. Muchos programas se diseñan desde supuestos urbanos, con disponibilidad de recursos, estabilidad institucional y acceso oportuno a servicios. Cuando estas condiciones no existen, la intervención se debilita o fracasa.
Colombia ilustra con claridad esta paradoja. A pesar de una cobertura de aseguramiento superior al 98 %, persisten diferencias marcadas entre regiones, regímenes de aseguramiento y grupos poblacionales. Enfermedades prevenibles como la sífilis congénita, así como eventos adversos asociados a la atención, continúan afectando de manera desproporcionada a territorios y poblaciones históricamente marginadas. El problema no es la ausencia de conocimiento clínico, sino fallas en la oportunidad, continuidad y organización del cuidado.
Sobrecargar al talento humano: un error estructural
La implementación suele concebirse como una carga adicional: nuevas guías, nuevos protocolos, nuevos programas, nuevos indicadores, se entiende a menudo como “más tareas” sin ajustes reales en tiempos, recursos o capacidades. En este escenario, la llamada “resistencia al cambio” se convierte en una explicación fácil y profundamente injusta.
La evidencia en el campo de la seguridad del paciente muestra que muchos eventos adversos no son consecuencia de errores individuales, sino de procesos de atención mal diseñados: barreras administrativas, ausencia de insumos críticos, fragmentación del cuidado y condiciones laborales precarias. Culpar al personal de salud invisibiliza la responsabilidad sistémica y perpetúa intervenciones condenadas al fracaso.
Medir lo incorrecto: cuando los promedios ocultan las brechas
Otro factor clave es la forma en que se evalúa el éxito de los programas de salud. Los programas suelen centrarse en indicadores de cobertura, cumplimiento normativo o producción de servicios, mientras ignoran dimensiones críticas de la implementación como la adopción real, la fidelidad, la sostenibilidad y, especialmente, la equidad.
Cuando se reporta un promedio nacional, las brechas territoriales y sociales desaparecen estadísticamente, pero persisten en la realidad. Un sistema justo no se juzga por sus medias, sino por los resultados en sus poblaciones más vulnerables.
La evidencia colombiana sobre infecciones asociadas a dispositivos médicos es un buen ejemplo de ello: estos eventos adversos prevenibles no se distribuyen de manera homogénea. Existen diferencias de riesgo de hasta cuatro veces entre departamentos, asociadas al régimen de aseguramiento, la región y características poblacionales. Evaluar sin desagregar equivale a aceptar el daño como inevitable para algunos grupos.
Cuando la mala implementación amplía la inequidad
El fracaso en la implementación no es neutral: amplía las inequidades existentes. Los programas mal implementados suelen beneficiar primero y a veces exclusivamente a quienes ya tienen mayor acceso, capital social y capacidad de navegación del sistema. Las poblaciones rurales, indígenas, afrodescendientes, migrantes y mujeres en condiciones de vulnerabilidad quedan rezagadas.
En salud materna, por ejemplo, los riesgos considerados “mínimos aceptables” en países de altos ingresos contrastan de forma dramática con los resultados observados en contextos de ingresos medios y bajos. Estas diferencias no son inevitables; son la expresión de determinantes sociales y de fallas sistemáticas en la implementación de acciones preventivas y de atención oportuna.
Del silencio al aprendizaje
Persistir en el silencio alrededor del fracaso impide aprender. La ciencia de la implementación propone un cambio de enfoque: analizar las fallas como oportunidades de mejora, no como errores individuales. Esto implica reconocer el contexto, medir lo que realmente importa y diseñar estrategias adaptadas a las realidades locales.
Evaluar con propósito también significa incorporar la equidad como criterio técnico, no como un valor accesorio. Significa pasar de la rendición de cuentas formal a la responsabilidad social, donde el objetivo no es cumplir indicadores, sino transformar resultados injustos.
Implementar bien es una decisión ética
Los programas de salud fracasan en la implementación porque se diseñan sin contexto, se ejecutan sin capacidades adecuadas y se evalúan sin una lente de equidad. Hablar de esto no debilita los sistemas; los fortalece. Implementar bien no es solo un desafío técnico, es una decisión ética y política. Un sistema de salud verdaderamente justo no se mide por sus promedios, sino por su capacidad de proteger a quienes históricamente han quedado atrás.
Desde la comunidad del CEI-Evidence, la pregunta queda abierta:
¿estamos “implementando” para cumplir o estamos implementando para transformar realidades injustas?
Referencias
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